经典医案 | 温氏奔豚汤合黄芪桂枝五物汤治疗痹症案
经
典
医
案
患者向某，女，38岁，因左臀部疼痛2个月，加重10天，于2019年11月19日入院。
2月前患者无明显诱因出现左臀部疼痛，疼痛为间断胀痛为主，偶有放射至左大腿及小腿后侧，偶有麻木感，伴有下肢活动受限，无明显腰部疼痛、下肢无力及大小便障碍，患者至当地诊所行针灸治疗，疼痛无缓解，自行贴敷膏药及外涂药物疼痛亦无缓解。
1月前，患者久坐后出现左臀部疼痛加重，仍以胀痛为主，俯卧位、坐位及站立时疼痛明显加重，伴有腰部疼痛，行走困难。10天前患者因工作后久站再发左臀部胀痛，伴左侧下肢麻木，久坐或久站后加重，翻身不利，不能平卧，遂至重庆市中医院中医经典科治疗。
中医四诊：精神状态一般，轻度跛行，体型稍胖，左臀部胀痛，伴左侧下肢麻木，久坐或久站后加重，翻身不利，不能平卧，喜右侧卧位，无口干口苦，无恶寒发热，饮食正常，睡眠不佳，二便正常。舌淡，苔白腻，脉沉细。
中医诊断：痹症（少阴证）
西医诊断：腰椎间盘突出症
11月19日一诊
病机分析：患者反复就医，病程日久，久站伤及筋骨，肾主骨生髓，查看其体型稍胖，为肾虚不制水之象，其发病本质为少阴亏虚所致，且其肢体疼痛麻木为久坐久站后加重，肾阳不足，无以鼓动气血，气血循行缓慢，最终停滞无以濡养肌肉筋骨，则“不荣则痛”。患者虽无明显寒象，但察其舌淡，苔白腻，脉沉细，均为少阴温煦不足之象，故从少阴着手治其本。
治法：温少阴，养血通痹。
处方
黄芪桂枝五物汤合小剂量温氏奔豚汤加减
黄芪、桂枝、砂仁后下、生晒参、附子先煎 、干姜、白芍、大枣、山药、牛膝、茯苓、泽泻、炙甘草、沉香后下、肉桂
共2副，每副100ml，每日1剂，每日3次，煎服。配合中医理疗予黄芪桂枝五物汤行中药定向透药、TDP、针刺、超声药物透入、梅花针、推拿等治疗以温补肾阳，通络止痹。
药后反应：无特殊。
11月22日二诊
目前症见：患者左臀部疼痛稍缓解，疼痛以间断胀痛，时有麻木感，跛行缓解，舌淡红，苔薄腻，脉沉弦。
病机分析：患者得温少阴及养血通痹法后，肾阳来复，气血自行，疼痛及麻木症状好转，寒邪渐消，可见舌苔转为薄腻，舌淡红，正邪交争，可见脉象为沉弦象，因其无明显怕热、大便干燥、口干等化热之象，故予温氏奔豚汤加量。
调整处方
黄芪、桂枝、砂仁后下、生晒参、附子先煎、炮姜、白芍、大枣、山药、牛膝、茯苓、泽泻、炙甘草、沉香后下、肉桂
共3副，每副100ml，每日1剂，每日3次，煎服。
药后反应：服药后左臀部疼痛较前明显缓解，自觉睡眠及食欲好转。
11月25日三诊
目前症见：患者左臀部疼痛较前明显缓解，左侧肢体麻木感改善不明显，睡眠及食欲较前明显增加。舌红，苔薄腻，脉沉弦。
病机分析：刻下患者左臀部疼痛已明显缓解，睡眠及食欲好转，可见温肾阳之法已得效，正气逐渐恢复，但舌质已偏红，恐其温煦益气之力太过，畏其壅滞，故暂去沉香及人参，然肢体麻木感仍效果不显，其血脉痹久，草木之类药力尚浅，需予虫类药搜风剔络。
调整处方：予前方中去沉香、人参，加鸡血藤，木香，全蝎加强养血行气通痹作用。
· 预后及转归 ·
服用上方五剂后患者感左臀部疼痛较前明显缓解，左侧肢体麻木感改善，要求出院后回家继续调养，于11月30日出院。1周后随访，病情稳定。
· 经典经方思维 ·
痹症是以关节疼痛肿胀、感觉异常以及活动不利为主要表现的病证。该案例中患者虽为中青年女性，形体丰满，看似正气充沛，但察看其体型偏胖，因职业关系需久站，同时劳心劳力，耗伤气血。《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》中提到血痹患者多为“夫尊荣人，骨弱肌肤盛，重因疲劳汗出，卧不时动摇，加被微风”之人。《素问·宣明五气》曰：“久视伤血，久卧伤气，久坐伤肉，久立伤骨，久行伤筋，是谓五劳所伤”，站立过久则损伤肾气，肾主骨生髓，肾气不足、少阴亏虚则伤骨骼，而出现疼痛麻木反复发作。劳伤气血，两本不足，水湿内停，故见形体虚浮也。
痹症病因不外正虚与邪实两个方面，二者常相互影响。肢体得麻木疼痛，活动不利为病之标，而少阴亏虚，正气不足实为病之本。《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》“血痹……外证身体不仁，如风痹状，黄芪桂枝五物汤主之”。该例病案病程较长，病久必致正气不足，肾精亏虚，营血化生不足，脉道不充而见细弱脉，治疗这类痹症当重在补益肾精，使人体气血阴阳生化有根，经脉充实，邪气自能祛除。黄芪桂枝五物汤中黄芪桂枝走阳分，以甘温益气，通阳行痹，白芍、大枣走阴分，以和营养血行痹。
腰背是督脉循引路线，督脉不升，任脉不降，少阴亏虚，必致血脉郁滞，故用温氏奔豚汤，温经通阳，引火归源而显效。温氏奔豚汤（附子、肉桂、红参、沉香、砂仁、山药、茯苓、泽泻、牛膝、炙甘草），由人参四逆汤去干姜，桂附理中汤去白术，桂附八味丸去熟地、丹皮、萸肉，加沉香、砂仁、牛膝而成，是一首纯阳益火，救困扶危妙方。温热灵动，彻上彻下，通行十二经表里内外。功能温养先天命门真火，救元阳之衰亡，固元气之厥脱。补火生土，化湿醒脾，补土制水，而消水肿。纳气平喘，安养冲脉。不仅温补两本之不足，还消五脏寒积，逐六腑冷凝，除骨脉寒痹，破沉寒痼冷，散寒行气治诸痛。
患者入院时舌淡，苔白腻，脉沉细，符合“脉自微涩”的表现，《金匮要略浅注》曰：“见脉微，则知其阳之不足；见脉涩，则知其阴之多阻，而其邪入之处”。沉细之脉，也符合“血痹阴阳俱微”之象，治疗当益气温阳，气血充足则邪自去。《素问·阴阳应象大论》曰：“形不足者，温之以气；精不足者，补之以味”。故经方治疗血痹更重扶正。本案两方合用，以甘温之药和营之滞，助卫之行，营卫通畅而痹痛麻自消。
2019-11-19
2019-11-22
2019-11-25
· 医师简介 ·
任毅 中医经典科主任
中西医结合主任医师 医学博士
硕士生导师，第六批全国老中医药专家学术经验继承人，重庆市第三批学术技术带头人后备人选，重庆市第五批中青年医学高端人才。擅长高血压、高血脂、高血糖三高患者的中西医结合诊治；擅于治疗心血管系统、呼吸系统、消化系统等疾病，如心力衰竭、顽固性高血压病、慢性咳嗽、慢阻肺、慢性胃肠炎等常见内科疾病及各种疑难杂症；以及失眠、多汗症等亚健康状态人群的中医体质调理。
门诊时间：周二、周四、周六上午；周三夜诊
杜磊
副主任中医师 医学硕士
第六批全国名老中医药专家学术经验继承人。熟悉常见心脑血管疾病（高血压、中风、心衰、肺心病），咳嗽（支气管炎、肺气肿），胃肠病（胃炎、胃溃疡、肠炎）及糖尿病等疾病的诊治。对病后康复、体虚调理有一定研究。
门诊时间：周一上午，周四上午
涂雅丹
主治中医师 医学硕士
毕业于上海中医药大学，曾师承于沪上“孟河学派”名医，擅长于中西医结合治疗各种常见内科疾病，如慢性阻塞性肺疾病，支气管哮喘，冠心病，高血压，各种心律失常，慢性胃炎，慢性肾功能不全以及亚健康体质调理等。
门诊时间：周三上午
科室简介
重庆市中医院中医经典科是重庆市首家中医经典专业临床学科，是医院最具中医特色的科室之一。科室以《黄帝内经》、《伤寒杂病论》等中医经典理论为学术指导思想，对各名中医经验兼容并蓄诊治多种专科疾病。中医经典科是集医疗、教学、科研为一体的以中医治疗为主的综合科室，科室拥有一支中医经典理论功底扎实、临床经验丰富、技术过硬、医德医风良好的医疗护理团队。科室坚持“中医特色”发展思路，突出中药和各种中医特色疗法的综合运用，中医特色气氛浓厚。科室始终遵循“以病人为中心”的服务理念，突出中医疗法，疗效显著，特色鲜明，深受广大患者好评。
· 门诊排班表 ·
时间 | 上午 | 下午 | 夜诊 |
周一 | 王毅刚 杜磊 钟骏慧 | 张洪雷 涂雅丹 | 涂雅丹 |
周二 | 王毅刚 王成虎 任毅 | 魏丹丹 | 钟骏慧 |
周三 | 王毅刚 钟骏慧 涂雅丹 | 黄晓苏 | 任毅 |
周四 | 王毅刚 任毅 杜磊 | 张洪雷 | 王成虎 |
周五 | 王毅刚 钟骏慧 涂雅丹 | 张传志 陈照龙 | 涂雅丹 |
周六 | 李秀华 任毅 | 涂雅丹 | / |
周日 | 黄晓苏 王成虎 | 黄晓苏 钟骏慧 | / |
实际出诊医师以科室安排为准
文稿：涂雅丹
编辑：王瑞娜
责编：陈 英
审核：任 毅 林贤梅 庄文革
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